崗位職責(zé):
1.為醫(yī)療機構(gòu)制定醫(yī)保管理制度,包括醫(yī)保預(yù)審、費用審核等制度,以規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理工作。例如,為加強醫(yī)保費用管理,醫(yī)保辦主任應(yīng)制定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用審核規(guī)范,明確各種醫(yī)保費用的審核標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù),并指導(dǎo)各相關(guān)部門執(zhí)行。
2. 醫(yī)保辦主任還需要深入了解國家、地方、醫(yī)保部門構(gòu)建的醫(yī)保相關(guān)政
策,為醫(yī)療機構(gòu)提供指導(dǎo)意見,保證醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理與政策實行的一致
性。例如,如果某處方藥品在某地方被納入醫(yī)保支付范圍,但是醫(yī)生在處
方中卻沒有列入相應(yīng)的醫(yī)保代碼,醫(yī)保辦主任需要進行政策解釋,配合醫(yī)
生完成處方的修改,修改后確保該藥品匹配正確的醫(yī)保代碼,以保證患者
獲得相應(yīng)的醫(yī)保支付。
3. 針對特殊的醫(yī)保病例,醫(yī)保辦主任應(yīng)負責(zé)開展醫(yī)保預(yù)審工作。例如,
對于患有嚴重疾病的患者,醫(yī)療機構(gòu)在為其開具入院醫(yī)囑之前,需要先向
醫(yī)保辦主任提交相應(yīng)的申請,獲取相應(yīng)的醫(yī)保支付權(quán)。此時,醫(yī)保辦主任
必須建立一個科學(xué)完善的醫(yī)保預(yù)審流程,以通過統(tǒng)一的預(yù)審程序使得患者
能夠更快獲得醫(yī)療服務(wù)。
4.在醫(yī)保報銷之前,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)開展醫(yī)保費用審查工作,確保申請的費
用合理且符合醫(yī)保政策。在這方面,醫(yī)保辦主任應(yīng)當(dāng)負責(zé)制定審核標(biāo)準(zhǔn),
指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)各部門分類進行費用審核,以確保審核結(jié)果透明、公正、合
理。
5. 醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)維護工作也是醫(yī)保辦主任的職責(zé)之一。醫(yī)保辦主
任需要負責(zé)建立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫,定期更新醫(yī)保信息,確保醫(yī)療機
構(gòu)及時了解醫(yī)保最新政策、制度等信息,以更好地為患者提供服務(wù)。