工作內(nèi)容:
1. 審核特藥案件:需對會員提交的醫(yī)療資料進行審核:會員身份、醫(yī)療真實性,判斷會員病癥是否符合保險責任或產(chǎn)品責任范圍。
2. 分析和確認用藥合理性,根據(jù)會員提供材料,有必要時及時溝通主治醫(yī)生明確治療情況,確認后續(xù)用藥方案及費用。
3. 根據(jù)藥品目錄建立醫(yī)保理賠規(guī)則目錄、福利用藥目錄,持續(xù)更新藥品醫(yī)保數(shù)據(jù)或藥品福利規(guī)則。
4. 根據(jù)藥品目錄持續(xù)整合相關藥品的信息,定期更新藥品目錄中的藥品動態(tài),建設并完善特藥藥品庫。
5. 通過整理相關數(shù)據(jù),提出審核過程中的問題點和優(yōu)化建議。
6. 完成領導交辦的其它工作事項:
任職要求:
1. 要求臨床醫(yī)學、藥學等相關專業(yè)畢業(yè)。本科及以上學歷,藥庫或藥劑師經(jīng)驗優(yōu)先;
2. 了解保險行業(yè),有保險條款解讀能力,并能夠完成保單醫(yī)療資料的判讀和理解;
3. 要求有一定的溝通能力,可以根據(jù)案件事實多方溝通,給出判斷和方向預估;
4. 善于通過文獻查找,經(jīng)驗總結等方式完善藥物信息,了解藥品動態(tài)、適應癥等信息;
5. 掌握醫(yī)保/商保理賠流程和條款規(guī)則,尤其是保險特藥目錄的變化。
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